王建明医生的科普号

风湿病是一大类疾病群，具有非常复杂多样的临床特点。由于该学科在内科系统中起步晚，无论是普通百姓，还是非专科医生，都对该病种缺乏足够的了解，基层医院和农村的偏远地区更不可避免存在误诊误治现象。在此，总结一些风湿病的常见表现和识别技巧，给四处乱投医和患者和家属一些实用的线索和小窍门。1、关节肿胀、疼痛：是风湿病最常见的表现之一。有明确的关节局部外伤、手术史者可以去骨科或者正骨科就诊，但是如果没有特殊原因发病者，应该首先到风湿科就诊，以进一步明确诊治。常见疾病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、肌炎、混合性结缔组织病、血管炎、痛风、骨性关节炎、风湿热、幼年性关节炎等。2、下腰背、胸廓、臀部痛者：尤其是年轻男性，少数为女性，出现半夜痛醒，翻身困难，晨起僵硬，活动不利，吸气时胸廓紧绷感，弯腰困难，足底或者足跟肿痛者，应警惕强直性脊柱炎或者脊柱关节病的可能。3、肌肉疼痛或者无力：尤其是四肢近端肌肉无力和/或疼痛，下蹲起立困难，胳膊上举梳头或者持重物无力困难者，需到风湿科进一步诊治，相关疾病包括多发性肌炎、皮骨炎、肿瘤性肌炎、包涵体肌炎、药物相关肌病、内分泌相关肌病、多发性大动脉炎等。4、皮疹：不明原因的皮肤顽固性皮疹，形态分布多样，如面部对称性红斑、下肢密集紫红色的小点、下肢反复顽固的皮肤溃烂，无过敏、药物等明确原因能够解释时，应到风湿科进一步诊治。常见者如系统性红斑狼疮、血管炎、银屑病关节炎等。5、不明原因的血小板减少、白细胞下降、贫血：排除血液病和感染性疾病后，需到风湿科进一步排查系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征、类风湿关节炎、结缔组织病等风湿病。6、不明原因的下肢浮肿、蛋白尿、血尿、肾功能进行性衰竭、高血尿等：常规无效，相关风湿病有系统性红斑狼疮、系统性硬化症、系统性血管炎如肉芽肿性多血管炎（原病名韦格纳肉芽肿）、显微镜下多血管炎、干燥综合征、多发性大动脉炎等，应尽早到风湿科就诊以免延误病情。7、不明原因的肝功能异常、皮肤黄染或者伴有皮肤瘙痒者：无饮酒、服药、病毒性肝炎等原因可以解释时，应排查风湿病，如原发性胆汁瘀积性肝硬化、自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等各种结缔组织病。8、不明原因的反复腹水、胰腺炎、口腔溃疡、消化道溃疡出血、腹痛腹泻、肠梗阻、脾大等：尤其是年轻病人，无明显饮酒、结石、不洁饮食等病因，需警惕风湿病可能，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病、过敏性紫癜、系统性血管炎、IgG4相关疾病等。9、不明原因的神智精神障碍、脑梗塞或者出血、顽固性头痛、咀嚼无力、口周麻痹、四肢麻木等：尤其是相对年轻的病人，无高血压、高血脂、糖尿病等相关危险因素而发病者，常规诊治疗效不佳，应排查风湿病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合性结、缔组织病、白塞病、巨细胞动脉炎、大动脉炎、其他系统性血管炎等。10、不明原因的心脏瓣膜返流、心慌气短、心功能不全、心包积液者：尤其是相对年轻的病人，无高血压、高血脂、糖尿病等相关危险因素而发病者，患者在行心脏瓣膜置换术前务必应排查风湿病，如白塞病、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化、肌炎等。11、不明原因的口干、眼干、外阴干燥、牙齿片状脱落、腮腺泪腺肿大、甲状腺功能亢进或低下者：尤其是年轻女性，应警惕干燥综合征以及IgG4相关疾病的可能，应尽早到风湿科诊治。12、不明原因的反复动脉静脉血栓、流产、死胎、不育、血小板下降者：尤其是年轻女性，无其他原因导致以上症状者，应警惕抗磷脂抗体综合征以及潜在的系统性红斑狼疮等风湿病，应到风湿科做进一步检查。13、不明原因的咳嗽、气促、紫绀、肺部阴影、胸水者：常规抗感染治疗无效，排除肿瘤，但病情仍进展者，应警惕结缔组织病相关肺间质病变以及系统性血管炎的可能，应尽早到风湿科诊治。14、不明原因的耳鸣、失聪、失明、脓血鼻涕、声音嘶哑、鼻梁塌陷、耳朵红肿、气管塌陷者：尤其是年轻病人，没有查出明确病因，应警惕系统性血管炎，如韦格纳肉芽肿、白塞病、大动脉炎、巨细胞动脉炎、复发性多软骨炎等可能，应尽早到风湿科就诊。15、不明原因的严重脱发、发热、体重下降、纳差、指甲病变等：常规诊治无效，病因不明，肿瘤和感染性疾病均无依据者，结合全身其他不适的表现，应排查风湿病。 总之，风湿病临床上复杂多样，很多为内科的疑难杂症，有的相同病种的患者之间临床表现各不相同、差别很大，而有的不同病种之间患者又有许多共同的临床表现，诊治有难度，建议有上述表现的患者尽早到风湿科就诊，明确诊断并进行规范的治疗。本文系王建明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

导语类风湿关节炎(RA)属于可显著影响日常生活质量的长期慢性病，因此患者朋友们有必要建立合适的疾病管理模式，其中就包括规范的饮食干预。在此篇推文中我们将简单总结近年来对类风湿关节炎患者不同饮食模式下病情变化的研究进展，并尝试为患者的日常饮食方式给出建议。需要注意的是不同患者在中医辨证下存在寒热虚实的差异，所以一种饮食模式不可能适用于所有患者。本文主要讨论日常生活中较为普遍的饮食习惯（如是否饮酒等），同时对不同体质和证型的患者做出提醒。一、高盐饮食“咸入肾、肾主骨、过咸伤骨”高盐饮食在日常生活中表现为钠摄入量过高，主要是包括食盐在内的多种调味品的大量摄取。既往研究主要认为长期高盐饮食主要影响心脑血管疾病，但目前已有研究发现高盐饮食是诱发骨质疏松症的重要危险因素，与患者骨健康状况密切相关。多项针对绝经期妇女的临床研究表明高盐摄入量与绝经后骨骼质量下降有直接关系，导致绝经后女性罹患骨质疏松症的风险增加。动物实验亦证实高盐饮食可造成骨密度减低，从而降低骨骼质量。高盐饮食导致骨骼质量下降的病理机制尚未有定论，而这一现象显然与《黄帝内经》中“咸入肾、肾主骨、过咸伤骨”的阐述相符。随着高盐饮食对于骨健康的损害被发现，类风湿关节炎与高盐饮食的相关性亦被重视，因为类风湿关节炎患者随病情进展亦容易出现骨侵蚀及骨量丢失。目前研究表明高盐饮食可诱导RA患者血清糖皮质激素激酶-1(SGK-1)表达，触动自身免疫，激活更多巨噬细胞，增加T17细胞分化和抑制Treg细胞调节因子作用此外。此外动物实验与临床试验均证实无论是否吸烟，高盐饮食均增加RA发病风险。临床观察亦证实低盐饮食可降低RA发病风险。二、高脂饮食高脂饮食和RA发病相关。临床研究表明RA患者BMI与炎症指标C反应蛋白以及DAS28评分呈正相关，且降脂药可以改善RA患者关节炎症状。动物研究方面，国外学者利用c57b/6小鼠制造肥胖型胶原蛋白诱导关节炎(CIA)小鼠模型，发现肥胖CIA小鼠表现出较高的关节炎指数得分和组织学得分，以及比正常饮食CIA小鼠患关节炎的概率更高。国内研究亦发现高脂饲料喂养CIA大鼠与普通饲料喂养CA大鼠比较，血脂水平显著升高，关节炎指数评分增加并逐渐加重，滑膜病理显示滑膜增生、血管翳形成、炎细胞浸润及肉芽肿形成均显著增高，致炎因子浓度也明显增加。高脂饮食既往被认为通过影响肥胖而造成RA发病风险增加，但此路径下对于肥胖是否是RA发病的风险因子存在争议，因为亦有研究认为轻度肥胖有利于保护受损关节。另一条路径是高脂血症可通过改善肠道菌群影响RA患者发病情况，因为RA发病的肠道菌群相关性愈发引起关注。虽然就理论方面存在争议，但动物及临床研究结论均支持RA患者减少油腻食物的摄入，避免高脂血症加重RA病情。三、少食与素食在不影响患者必需营养摄取的情况下，少食与素食对于RA患者的病情改善存在一定程度的帮助。国外研究者对RA患者短期不完全禁食（指允许服用有定量维生素、电解质、碳水化物和蔬菜）7~10天后，患者症状缓解，血沉及关节炎指数下降。机制阐释为饥饿或生酮饮食可能通过β羟丁酸（BHB）介导的炎性小体抑制途径，发挥抗炎作用。另一项长期研究令患者不完全禁食（允许进食青菜汤、茶类、欧芹、大蒜、甜菜、煮土豆、胡萝卜汁、甜莱汁、芹莱汁）7~10天，禁食后1年素食（饮食中仅含有水果、蔬菜，剔除动物类食物），发现与普通混合饮食患者相比较，禁食+素食能够显著减轻关节疼痛、肿胀、压痛，降低血沉和C反应蛋白水平。这类现象被阐释为素食中剔除了动物性食物，可以减少某些食物性抗原的摄入，从而降低免疫反应强度，因此有利于缓解RA病情。但此类研究建立在患者不存在营养不良的情况下，且保证患者在研究过程中的生命健康。少食与素食的策略适用于日常摄入营养过剩的肥胖患者，并且在素食过程中当注意基础营养的摄入情况。四、饮酒习惯酒精对RA发病的影响始终存在争议，由不同研究者开展的相关大样本临床研究结论亦存在矛盾。有的研究认为RA和饮酒没有相关性，有的研究认为酒精能预防RA发病，如Maxwell通过对照分析873例RA患者和1004例健康者，结果显示非饮酒者RA风险(0R4.17)显著高于饮酒者，饮酒频度与RA风险呈负相关；而有的临床研究结论提示RA风险与饮酒量呈负相关。从中医角度而言，RA患者是否能够饮酒，由其所属的中医证型决定。属风寒湿侵袭的病人，少量饮酒可通过活血助运达到祛风散寒祛湿目的，而大量饮酒可生热助湿，如不控制饮酒量，可能导致适得其反。五、肉食肉食的主要争议在于RA患者能否进食红肉。红肉指哺乳类动物的肉，既往研究认为进食红肉甚至肉类均对RA病情有害。但随着研究的深入，更多证据支持适当的肉类摄入对控制病情和保证患者健康有所帮助。2004年发表的一项研究对于25630名志愿者进行长达10年的饮食计划与炎性关节病发病观察，发现炎性关节病组红肉进食量高于对照组，这或许与红肉中的特殊成分有关。红肉中含有的N-羟乙酰神经氨酸(N－glycolyl-neuraminicAcid，Neu5Gc)为人类以外的哺乳动物所共有，人类不能合成该物质，但是在人的内皮细胞和上皮细胞膜上能够检出少量Neu5Gc。含有Neu5Gc的聚糖可以作为异种抗原刺激人体产生抗Neu5Gc“异种自身抗体”，由此产生一种称之为异种唾液酸炎(xenosialitis)的炎症。但实际上肉类也含有许多有助于平衡免疫的营养物质，对于调节免疫系统存在帮助，单以Neu5Gc否定红肉未必是科学的。2019年发表的一项大型队列研究证实，没有观察到摄入肉类与RA发病风险之间存在关联，亦有学者认为RA患者应该每周吃4份肉，包括3份白肉和1份红肉。此外，鱼肉相关的多项研究结论统一，均证实其能够降低RA患病风险。对一组RA患者的鱼类摄入量的横断面分析表明，每周吃鱼2次的受试者DAS28-CRP水平明显低于吃鱼＜每月1次的受试者。每周多吃一份鱼与显著降低DAS28-CRP相关。因此，合理食用肉类，包括少量红肉和适量鱼肉，在一定程度上可以降低RA患病风险。结语本次推文简单总结了关于不同饮食干预对RA发病的研究进展。从现有研究来看，RA患者应当避免高盐高脂饮食，肥胖患者可适当少食和素食，根据个人体质和中医证型决定是否可饮酒，可以进食适量肉类，以鱼肉为佳，可进食少量红肉。但一切调整都应在保障基本营养需求的情况下进行。参考文献[1]崔家睿,刘楠楠,朱天民等.高盐饮食影响骨骼质量的中医理论基础及现代医学研究[J].中国骨质疏松杂志,2022,28(08):1213-1218.[2]梁量,周宇,梁坚.类风湿关节炎与高脂饮食、肠道菌群的关系研究进展[J].海南医学,2018,29(10):1427-1429.[3]孙英梅,闫慧明.饮食对类风湿关节炎病情影响的研究进展[J].风湿病与关节炎,2023,12(03):67-70+80.[4]黄燹,向阳.类风湿关节炎的饮食干预[J].湖北民族学院学报(医学版),2018,35(04):58-62.[5]王颜君,韩珊,范红芬等.类风湿关节炎病人饮食管理的证据总结[J].循证护理,2023,9(06):970-974.[6]SUNDSTRÖMB,LJUNGL,DIGIUSEPPED.Consumptionofmeatanddairyproductsisnotassociatedwiththeriskforrheumatoidarthritisamongwomen:apopulation-basedcohortstudy[J].Nutrients,2019,11(11):2825-2836.[7]TEDESCHISK,BATHONJM,GILESJT,etal.Relationshipbetweenfishconsumptionanddiseaseactivityinrheumatoidarthritis[J].ArthritisCareRes(Hoboken),2018,70(3):327-332.

什么是类风湿关节炎？    类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。    该病基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终出现关节畸形和功能丧失。寒证：一般是指肾虚寒盛证或寒湿痹阻证。    前者表现为腰膝疼痛，两腿无力，易疲倦，不耐作劳，喜暖怕凉，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛、肿胀、僵挛，晨起全身关节(或最痛的关节)发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至关节变形，生活不能自理，舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。    后者表现为：    主症：关节冷痛，触之不温，皮色不红；疼痛遇寒加重，得热痛减。次症：关节拘急，屈伸不利；肢冷，或畏寒喜暖；口淡不渴。舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。热证：一般是指肾虚标热证或湿热痹阻证。    前者表现为关节夜间疼痛，手足心发热，痛剧的关节或微有发热，或肿大变形，皮肤红或不红，局部皮温升高，可有口干便涩，舌苔微黄或舌质红，舌苔黄厚腻，脉象沉弦细略数，或脉滑数、弦滑数，尺脉多沉小。    后者表现为：    主症：关节肿热疼痛；关节触之热感或自觉热感。次症关节局部皮色发红、发热、心烦、口渴或渴不欲饮、小便黄。舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。知道了寒热的证候，有哪些因素与它相关呢？01   首先，根据研究显示，RA患者出生时司天之气及发病时天干、司天之气对罹患寒热证型均有影响，且两者寒热属性具有一致性。   出生时司天之气为少阳相火、太阴湿土、阳明燥金的RA患者更易罹患肾虚标热证。     厥阴风木司天、太阳寒水司天的RA患者更易罹患肾虚寒盛证。    发病时天干为丙的年份更易罹患肾虚寒盛证。发病时司天之气为厥阴风木、阳明燥金及太阳寒水的患者更易罹患肾虚寒盛证。    发病时司天之气为少阳相火的RA患者更易罹患肾虚标热证。02提示寒热证型的因素    研究显示，热证组TJC28、SJC28、VAS评分、RF、ESR、CRP、IgA、IgG、谷氨酰转肽酶、DAS28指标、超声下28关节的滑膜炎数目、超声下28关节多普勒血流信号数目、超声下28关节骨侵蚀关节数目明显高于寒证组，提示热证组患者处于较高的疾病活动状态。    其中，DAS28评分、28关节超声下多普勒血流信号数是RA寒热证候的独立预测因子。    RA患者随着28关节疾病活动度数值增高及28关节超声下多普勒血流信号数目增多，其热证概率明显升高。寒热的证候的不同，提示什么问题呢？01寒热证型的肠道菌群的差异    热证患者与健康人比较，其肠道菌群群落丰富度下降，寒证患者无显著变化。  RA寒证患者肠道菌群中不动杆菌属、瘤胃球菌属sp＿N15.MGS-57种、普氏菌属copri种、毛螺菌属bacterium＿GAM79种和乳酸乳球菌种丰度显著增加，而芽单胞菌门丰度显著降低。  RA热证患者肠道菌群中Myxococcota门和普氏菌属copri种丰度显著增加，而酸杆菌门丰度显著降低。 02提示疾病活动状态    研究显示，热证组ESR、CRP及DAS28指标明显高于寒证组，提示热证组患者处于较高的疾病活动状态。03提示维生素D的缺乏情况    RA患者普遍存在维生素D的缺乏或不足，其浓度降低与疾病活动度无线性相关，其浓度与RA寒热证候有关。    RA热证组维生素D水平低于寒证组，维生素D浓度的减低是肾虚骨弱证候的客观表现。参考文献：[1]卢成龙,王建明.类风湿关节炎患者中医证型寒热属性与运气分布规律[J].中医学报,2021,36(08):1758-1763.DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2021.08.366.[2]郭婕.类风湿关节炎患者寒热证候与肠道菌群相关性研究[D].内蒙古医科大学,2021.DOI:10.27231/d.cnki.gnmyc.2021.000115.[3]何春晓,阎小萍,王建明等.类风湿关节炎寒热证候与血清维生素D的关系[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(01):59-63.[4]陈光耀.基于Logistic回归探究类风湿关节炎患者寒热证候的临床特征[D].北京中医药大学,2020.DOI:10.26973/d.cnki.gbjzu.2020.000451.

  强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种累及全身多关节的慢性进行性炎性疾病，其显著特征为炎性背痛和进行性的脊柱僵硬，严重则可引起脊柱强直、纤维化,即脊柱竹节样改变。  中医学中其属于“大偻”范畴，中医药治疗强直性脊柱炎具有多靶点、个体化、少副作用的特点，临床疗效显著，本期将向大家介绍强直性脊柱炎的常用经方。常用经方一：独活寄生汤出自《备急千金要方》“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯冷痹缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”组成：独活、白芍、牛膝、党参、茯苓、桑寄生各15g，熟地黄24g，当归、杜仲、土鳖虫、桂枝、防风、川芎、秦艽各12g，细辛5g，炙甘草6g功效：补肝肾、益精血、强筋骨主治：肝肾不足型、肾督寒湿型AS方解：独活祛风寒邪湿、止腰膝痹痛;桑寄生补益肝肾、强健筋骨止痹痛;细辛温经散寒止痛;秦艽祛风除湿、通经止痛、强筋壮骨;杜仲、牛膝具有补益肝肾;熟地黄、川芎、当归以及白芍补血调血;党参以及茯苓健脾益气、双补气血；炙甘草补中益气、调和诸药。二：阳和汤出自《外科证治全生集》组成：狗脊15g，山萸肉10g，川续断10g，巴戟天15g，仙灵脾10g，蜈蚣10g，青风藤15g，伸筋草15g，穿山龙15g功效：补肾益督、散寒通络、祛风止痛主治：肾督亏虚、寒湿痹阻型AS方解：狗脊补益肝肾、祛风胜湿、强壮腰膝;山萸肉补益肝肾、涩精止汗之效;川续断补肝肾、强腰膝；巴戟天祛湿止痛;仙灵脾补肾壮阳、祛风湿、强筋骨;蜈蚣息风解痉;青风藤祛风湿、通经络;伸筋草下气消满、除湿止痛、舒筋活络;穿山龙舒筋活血、祛风止痛三：身痛逐瘀汤出自《医林改错》组成：地龙6g，牛膝9g，香附3g，五灵脂（炒）6g，当归9g，没药6g，羌活3g，甘草6g，红花9g、桃仁9g，川芎6g，秦艽3g，赤芍30g功效：活血通络，蠲痹止痛主治：瘀血痹阻证AS方解：川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络，通痹止痛；秦艽、羌活祛风除湿；香附行气活血；甘草调和诸药四：四妙散出自《成方便读》组成：苍术10g、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁10g功效：清热燥湿、通络止痛主治：湿热阻络型AS方解：方中苍术芳香苦温，其性燥烈，兼能升阳散郁、燥湿；黄柏味苦性寒，长于清下焦湿热，治疗足膝肿痛；川牛膝补肝肾、强筋骨、散淤血、通利关节、祛风治痹五：乌头汤出自《金匮要略》“病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之”组成：川乌、草乌、麻黄、白芍、黄芪、甘草各9g功效：祛风除湿、散寒止痛主治：寒湿痹阻、肾虚督寒型AS方解：方中乌头驱寒逐湿，入骨搜风；麻黄辛散，通阳开痹；白芍敛阴，与麻黄配伍，一辛一酸，一散一收，开血痹通经络，祛邪而不恋邪；黄芪益气利湿以助麻黄通阳开痹；配甘草有实卫固表培中之功，并制约乌头耗气、麻黄发散太过而伤阴之性，祛邪而不伤正。参考文献[1]石金杰,刘宏潇.强直性脊柱炎中医辨证论治[J/OL].辽宁中医杂志:1-8[2023-05-26].[2]袁都户,郭会卿.强直性脊柱炎中医证型分析及辨证论治的研究进展[J].风湿病与关节炎,2021,10(07):78-80.

纤维肌痛是一种特发性风湿病,以全身弥漫性疼痛、特定部位压痛为主要特征。纤维肌痛并非罕见病，但却在临床中有着较高的漏诊率和误诊率。本病除了全身性弥漫性疼痛外，还有一些非特异性的症状，如失眠、疲劳、尿频急等，故在初诊时易被诊断为抑郁等精神或心理问题。诊断标准2010年ACR更新的诊断标准，将以往繁琐且容易忘记的18个压痛点，调整为弥漫性疼痛指数（WPI）、症状严重度评分（SSS）。2016年Wolf修订的纤维肌痛诊断标准为：当患者满足以下4条时，可诊断为纤维肌痛：①弥漫性疼痛指数≥7分且症状严重度评分≥5分，或弥漫性疼痛指数4～6分且症状严重度评分≥9分；②全身性疼痛，定义为5个部位中至少4个部位有疼痛，颌、胸、腹痛不包括在其中；③症状持续至少3个月，且疼痛程度基本相似；④纤维肌痛的诊断与其他诊断无关，纤维肌痛的诊断不影响其他临床诊断。根据纤维肌痛典型的“全身弥漫性疼痛”，可归为中医“痹证”范畴，在临床中证候分布以实证及虚实夹杂证为主，少数为虚证。邪实主要见于气滞、血瘀、寒湿，正虚主要见于血虚、阴虚，阳虚者较少，病变脏腑主要在肝。也有学者把纤维肌痛归于中医“肌痹”范畴。常用中药治疗纤维肌痛的中药，经聚类分析多是补益药、解表药、行气药、活血药、安神药，用药多选择白芍、柴胡、当归、川芎、茯苓、桂枝等，调和营卫、温阳益气、活血化瘀法在本病有重要治疗意义。白芍-当归、白芍-柴胡、白芍-川芎是治疗纤维肌痛的常用药对。白芍-当归是临床常用的养血药对之一。当归甘温而润，补血养血调经。白芍性凉而滋，补血敛阴调经。当归辛香性开，走而不守。白芍酸收性合，守而不走。二药配对合用，辛而不过散，酸而不过收，一开一合，动静相宜，养血补血调经之功最良。此外，当归能补肝血而活血止痛，白芍能敛肝阴养血和营而止痛，两药合用，增强和血止痛作用。白芍-柴胡白芍养血敛阴，柔肝和血，缓急止痛，清解虚热；柴胡疏肝开郁，和解退热，升举阳气。白芍酸寒收敛，能敛津液而护营血，养血以柔肝，缓急而止痛；柴胡轻清辛散，能引清阳之气从左上升，以疏调少阳之气。两药合用，以白芍之酸敛，制柴胡之辛散，用柴胡之辛散，又佐芍药之酸敛，以引药直达少阳之经，而起清胆疏肝，和解表里，升阳敛阴，解郁止痛之效。白芍-川芎川芎辛温，偏于升散，活血行气而止痛；白芍苦酸，偏于收敛，养血敛阴而缓急止痛。二药相伍,有活血养血、行气止痛之功效。中医药对于纤维肌痛的治疗有着较为可观的疗效，治疗纤维肌痛需要坚持、规律，当出现病情进展、当前药物难以控制等情况，请及时门诊就诊。参考文献[1]杨帆,贾园.2010/2011纤维肌痛诊断标准2016修订版[J].中华风湿病学杂志,2017,21(5):359-360.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2017.05.016[2]焦娟,殷海波,冯兴华等.纤维肌痛症中医病名探讨[J].中医杂志,2019,60(01):20-23.DOI:10.13288/j.11-2166/r.2019.01.006.[3]焦娟,张柔曼,姜泉.中医风湿专科医生对纤维肌痛症认知水平的调查[J].中医杂志,2017,58(20):1740-1742+1759.DOI:10.13288/j.11-2166/r.2017.20.008.[4]李阳,孙雨若,付静思等.165例纤维肌痛综合征患者中医证候分布及特点[J].北京中医药大学学报,2022,45(06):630-636.[5]王智航.纤维肌痛综合征的中医证治规律研究[D].南京中医药大学,2018.

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematous,SLE）作为一种全身性的自身免疫性疾病，主要是抗体与核抗原相结合的免疫复合物沉积于眼部组织，通过Ⅱ型或Ⅲ型超敏反应过程造成组织损害，产生各种眼部损害。现代研究提出SLE的眼部病变和患者的系统性高血压和病程关系不大，而与SLE的活跃程度有关，SLE相关的眼损害，通常提示疾病活动。SLE的病变可以累及眼睛的各层组织，眼部病变主要包括：①视网膜血管病变。②神经眼科病变（主要是视神经病变，如：球后视神经炎、视乳头水肿、缺血性视神经病变）等，它们对视力危害极大，最终可以导致失明。③干燥性角结膜炎。④眼睑皮肤受累，常见病变是睑缘的圆盘状红斑和水肿。一、视网膜血管病变   又称作狼疮性视网膜病变，是SLE患者中最常见的眼部病变。一般发生在疾病的晚期，发病率为3％～29％。SLE的眼底病变可以反映组织微血管病变的程度，眼底病变多数是双眼性的或双眼先后出现，眼底改变随病情的变化而变化，反映了病情的轻重程度。眼底改变有两种主要表现：   （1）棉絮斑：即所谓“典型的”眼底改变，可伴有视网膜出血。棉絮斑是最常见的SLE视网膜累及的临床表现。有研究发现，在门诊SLE患者中，仅在3％的人中发现棉絮斑，但在住院的活动性SLE的患者中，发生视网膜病变占28％左右。其实质为急性坏死性小血管炎。病理机制为局限性视网膜缺血，或由于视网膜小血管中血流缓慢，从而免疫复合物沉积于血管壁，通过免疫反应造成血管炎症、闭塞使毛细血管床缺血所致。棉絮斑可引起纤维血管膜牵拉致后极部局限性视网膜脱离，以鼻侧多见，手术治疗效果较差。   （2）视网膜血管阻塞：是SLE全身血管病变的一种表现。视网膜血管阻塞性疾病包括视网膜中央动、静脉阻塞，以及更为常见的弥漫性视网膜血管阻塞，但其真正的发病机制并不清楚。在少数患者中，可发生严重的视网膜血管阻塞，与中枢神经系统狼疮密切相关。SLE可产生多种自身抗体，如狼疮抗凝因子、抗磷脂抗体及抗神经元自身抗体均具有栓塞功能，这可能是两者发病的共同基础。视网膜血管阻塞性疾病是SLE对视力威胁最大的并发症，即使接受治疗仍会发生后遗症。弥漫性视网膜血管病变常会发生视网膜新生血管、虹膜新生血管和新生血管性青光眼或玻璃体积血，导致视力预后极差，国外报道约55%的患者视力低于0.1。   SLE的眼底病变，还常伴随有其他眼部病变如干燥性角结膜炎、溃疡性睑缘炎、巩膜炎和多种全身病变及实验室检查异常。而这些全身症状体征如发热、乏力、头痛、新发皮疹或皮疹加重、关节炎、狼疮性脑病、补体C3、C4水平降低、抗dsDNA升高、血沉升高可作为病情活动的依据，说明SLE的眼底病变与SLE病情活动相关。二、神经眼科病变SLE引起的神经眼科的病变包括脑神经麻痹、狼疮性视神经病变、视交叉病变引起的视觉改变，后者包括幻觉和视野丧失。最常见到的视神经病变是球后视神经炎，但也有其他的视神经病变如前部视神经病变伴有视乳头水肿、缺血性视神经病变和因狼疮性视神经病变导致的缓慢进行性的视功能丧失。尸检研究显示狼疮性视神经病变的发病机制是微血管病变，可发现局部脱髓鞘作用，重者发生轴索损伤，甚至视神经梗死。在SLE病变中，视神经病变发生率为1%~2%，早期表现为视神经炎症、缺血，激素及扩血管、加强营养等治疗有效。晚期则表现为视神经苍白萎缩，视功能损害严重。三、干燥性角结膜炎   近20%的SLE患者中可发生干燥性角结膜炎。活动期由于自身抗体增多，或抗原抗体免疫复合物刺激引起血管炎发生，导致角结膜营养不良，细胞脱落以及淋巴细胞渗出浸润泪腺，泪液分泌减少，从而致干燥性角结膜炎的发生。这种炎症反应可逆，通常随着SLE的活动性而波动。轻者出现眼干、异物感、刺痛等不适，重者干涩畏光难忍，严重影响视力。国内报道SLE合并干燥性角结膜炎的发生率在20%~25%（正常人群中干眼发生率约为5%~17%)。四、其他眼部病变   （1）脉络膜病变：比视网膜病变要少得多。早期的尸检研究显示，在没有治疗的SLE患者的脉络膜中常有单核炎症细胞。狼疮性脉络膜病变的临床表现包括浆液性视网膜脱离、浆液性视网膜色素上皮脱离。由于脉络膜血管丰富，大量免疫复合物沉积在脉络膜血管壁，脉络膜毛细血管广泛闭塞，视网膜色素上皮屏障功能损害，引起渗出性视网膜脱离。这些改变常伴有全身性血管改变。如有需要全身应用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗原发病及控制血压可使浆液性视网膜脱离改善。   （2）玻璃体疣：临床少见。近年来有研究用免疫组化法检测到玻璃体疣内含有C反应蛋白、多种补体成分、补体抑制物、免疫球蛋白轻链以及人类组织相容型抗原，并且在视网膜色素上皮(RPE)细胞下腔检测到补体激活物，如C1q、脂褐素、糖基化产物等，而C反应蛋白又可增强其激活效应。因此，RPE可能是补体攻击的目标，RPE细胞受到免疫攻击后可启动玻璃膜疣形成。   （3）眼睑皮肤受累如睑缘的圆盘状红斑和水肿、溃疡性睑缘炎、巩膜炎等。   系统性红斑狼疮眼部损害尤其是眼底病变与疾病活动相关，可以反映病情的严重程度，反过来我们可知，避免眼部损害的最佳方法就是控制好病情，此处提醒狼疮患友们遵医嘱服药，规律复查，切莫擅自减药、停药以免病情反复，甚至进展。注：以上图片均来源于网络参考文献：[1]DammaccoR.Systemiclupuserythematosusandocularinvolvement:anoverview.ClinExpMed.2018May;18(2):135-149. [2]SivarajRR,DurraniOM,DennistonAK,MurrayPI,GordonC.Ocularmanifestationsofsystemiclupuserythematosus.Rheumatology(Oxford).2007Dec;46(12):1757-1762.[3]陆前进，张建中，邓丹琪主编.红斑狼疮从基础到临床[M].北京：北京大学医学出版社,2013.09:120-122.

在上期内容中我们为大家介绍了乌梅丸的源流、组成和方解——千古名方“乌梅丸”（一）。本期将为大家介绍王建明教授对于乌梅丸的临床应用经验。1.从厥阴病提纲认识乌梅丸王建明教授认为明辨厥阴病病机，可将乌梅丸广泛用于临床。厥阴病提纲证原文为：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”蒲辅周教授认为：“肝阳虚则筋无力，恶风、善惊惕、囊冷、阴湿，饥不欲食”，“饥而不欲食”、“食则吐蚘，下之利不止”提示阴寒为盛，揭示该病本质为厥阴本脏虚寒所致。肝阳不足，厥阴疏泄失职，脾胃运化功能下降，则会出现饥不欲食的症状。气机升降失序，相火寄于肝位，郁滞之气日久化热伤津，故见消渴；郁火上冲，故见心中疼热。因此，厥阴病病机为肝阳虚寒，郁火上冲而形成的寒热错杂证。乌梅丸温补肝阳，清解郁热，正合厥阴病“肝阳虚寒，郁火上逆”病机，故可谓之为厥阴主方。清代周学海言“阳气生发于肝”“脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之”，肝阳不升，肝气疏泄失职，可影响各个脏腑生理功能，致使百病丛生，因此应用乌梅丸可治疗多种系统的疾病。2.应用指征王建明教授应用乌梅丸时，常脉症合参，脉当浮取见数，沉取弦而无力，症见上热下寒诸症，或见厥阴肝经异常症状。《素问·玉机真脏论》言“春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病......其气来不实而微，此谓不及，病在中。”弦者，肝也，生理情况下弦脉应按之濡弱而长。肝脉不及时，脉虽弦，但脉力较微弱，《难经·五难》言“如十二菽之重，与筋平者，肝部也”，菽者豆也，以十二菽之重，言脉位较沉者，病位在肝。崔紫虚亦在《四言举要》指出“沉为肾肝”，言沉取为肝肾之候。《中藏经》云：“肝虚冷则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒如疟状，不欲食……其脉左关上沉而弱者是也。”厥阴虚冷，肝阳不足，左关上可见沉弱之脉。《难经》尝言迟者为寒，数者为热，实则数脉并非皆属热证，本脏虚寒，阳气不足，浮火鼓动脉道亦可呈数象，必数而无力，伴见阳虚症状。是以肝阳虚弱，郁火上扰之脉，当浮取见数象，沉取脉弦无力，为临床应用乌梅丸的典型脉象。症状上可见面色苍白，大便溏泄、神疲乏力、畏冷、下肢冰冷等诸肝阳虚惫，阳弱不升之象，同时伴见口渴、口干、口舌生疮、咽喉肿痛，目胀、鼻衄、心烦不安等郁火上犯之象。还可见到肝区胀痛，阴器、少腹、胃脘、胸胁、咽喉、巅顶等足厥阴肝经循行处不适，并于凌晨一点至三点肝经当令之时症状加重。以上症状不必悉具，但见一二症，又见脉浮取见数，沉取弦而无力者，可辨为肝阳虚弱，郁火上扰之证，即可应用乌梅丸为治。3.谨守病机，灵活应用在临证治疗时，依据患者情况，权衡寒热药物比例，使清热无损阳气，温阳不耗营阴，同时根据兼证兼脉，对应增损药物，使药与证合，验于临床。若脉兼滑，且牙龈肿痛、咽喉肿痛等上热偏重,可加重黄连、黄柏的用量，同时佐以砂仁，辛散温通，防寒凉伤正；若脉见拘急弦紧，患者症见脘腹冷痛，应加重人参、干姜的用量，辛热甘温，助脾胃之阳，佐以延胡索散寒止痛；若脉兼涩者，伴长期情志不遂，症见胸胁刺痛，为气滞血瘀，加桃仁、红花，活血化瘀，木香、枳壳以行气疏肝。郁火较重，煎灼阴液，致阴虚内热，口唇干燥，饮不解渴者，加生地、麦冬滋阴润燥，并加重黄连黄柏的用量，苦寒直折，清泄郁火。气虚明显，症见气短懒言，神疲乏力者，加生黄芪补气升阳；肾阳虚，症见腰膝酸软，畏冷明显者，加肉桂温补肾阳；上热症状较轻者,减少黄连、黄柏的用量；下焦虚寒症状明显者，加重川椒、附子的用量，温下焦元阳；脉兼濡软者，为脾虚湿滞，加茯苓、白术淡渗利水，健脾利湿;若脉见沉濡，症见腰膝酸软，关节疼痛明显，遇冷加重，困倦乏力，舌苔白腻，加补骨脂、续断补肾壮骨，骨碎补、桑寄生温补肾阳，强筋壮骨，青风藤、鸡血藤祛风通络。本期从厥阴病病机、应用指征、临床加减三个方面对王建明教授应用乌梅丸治疗的经验进行了简单的介绍。下一期我们将结合具体的临床验案进一步介绍王建明教授使用乌梅丸的临床经验。参考文献[1]中医研究院编.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社,1976.10：19[2］李士懋，田淑霄．李士懋田淑霄医学全集[M].北京:人民卫生出版社，2016．19[3]李士懋，田淑霄著.脉学心悟·濒湖脉学解索[M].北京：人民军医出版社,2009.01.10.[4]秦伯未著.秦伯未增补谦斋医学讲稿[M].北京：中国医药科技出版社,2014.05.140.注：具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

导语   干燥综合征患者的口干症状往往明显，患者往往有频繁补充津液的主观意愿，在日常生活中选用中药代茶饮能起到协理调养的作用。本文从代茶饮的概念、使用方法、干燥综合征患者常用茶方、服用宜忌上进行介绍，为患者使用代茶饮提供建议。一、概念   中药代茶饮即药茶，又称茶剂。乃指用中草药与茶叶配用，或以中草药（单味或复方）代茶冲泡、煎煮、然后像喝茶一样饮用。组成药茶的药物主要有茶叶，一些气味芳香的植物以及一些冲泡或煎煮时有效成分易于溶出的轻灵药物，如一些花、叶以及质轻的根茎、果实的鲜品和干品。少数药茶的配方中含有动物药或矿物药。中药代茶饮为我国的传统剂型，是在中医理、法、方、药理论原则指导下，依据辨证或辨证与辨病相结合对病情的判断，为防治疾病、病后调理或仅为养生保健而组方选药与茶叶（或不含茶叶）合制而成的剂型。二、使用方法   中药代茶饮的使用方法众多，其中以泡服法与煎服法最为常用。1、泡服法   泡服法是据处方要求，将所需中药放入泡药器具中，冲入沸水，搅匀，加盖，焖泡约10~20分钟后饮服。药液用完后可再加沸水冲泡，以泡2~3次为宜。一般而言，单味茶方或茶方中所含药物少、药量小及茶方中有含挥发性成分中药者，多用泡法。具有发汗、解表、散寒、祛风、止痛、止痢、明目等作用的药茶，也常用冲泡法饮服。   泡服法更为便捷，一般为广大患者朋友们所接受，且极其适用于花叶类药物或挥发性的芳香药物。但使用的药材范围并不广泛，如参片、麦冬、石斛等，短时间的药物浸泡并不能使药液充分溶解。2、煎服法   有的药茶因所含药味多、剂量大，茶具内无法冲泡，宜采用煎服法，即将茶方中诸味中药置茶具中，加水，煮沸约10~15分钟后离火，取汁，煎2~3次后合并药液，过滤，代茶频饮。   部分茶方因所含药物质地或病情需要，亦需采用煎服法。如方中若含有质地坚硬、有效成分不易溶出中药者，宜用煎法；若方中有厚味、滋补类药物，其药效需煎煮一定时间方能产生时，亦以煎法为佳。通常，治疗慢性病的茶疗方多用煎法饮服。三、适用茶方   根据患者的临床表现进行分证，可选用对应的茶方。1、燥伤肺阴，肺气痹阻证   临床表现：咽痒干咳，鼻干少涕，痰少黏稠，不易咯出，皮毛干燥，神疲倦怠，肢节疼痛，舌红略暗少苔甚则嫩红多裂纹、苔白黄或白少津，脉细略数沉。选用茶方：  （1）麦冬金果代茶饮加减：麦冬9g、加秋梨1个。煎汤代水。  （2）麦冬桑贝代茶饮：麦冬9g、浙贝9g、霜桑叶9g，煎法频服，咳重痰稠者宜。可加秋梨1个捣汁。  （3）清热利咽方代茶饮：双花6g、麦冬6g、玉蝴蝶6g、青果2枚。沸水泡服。2、燥伤心阴，心脉痹阻证   临床表现：心悸少气，五心烦热，口干舌燥，自汗盗汗，或少汗肤痒，少寐，胸痛牵及肩背，肢体疼痛不舒，舌红少津或见瘀点瘀斑、苔少黄或薄白甚则光剥多裂纹，脉沉细或数或涩，亦可见结代之象。选用茶方：  （1）加减生脉代茶饮：人参9g，麦冬9g，老米30g，水煎浓汁频频饮之。  （2）缓中代茶饮：党参6g、五味子3g、红枣肉2个、鲜青果三个（去尖碾碎），水煎频服。3、燥伤脾胃，阴虚肌痹证   临床表现：口干眼燥，胃脘嘈杂，隐痛不舒，饥不欲食，食入不化，倦怠神疲，便干或溏，甚则肌萎乏力，举步不健，舌暗红少津、苔或白或黄或无，脉沉细数或沉细涩。选用茶方：  （1）参莲饮：党参15g、莲肉15g，水煎代茶。  （2）和胃代茶饮：焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各9g、党参9g、陈皮丝3g、麦冬6g，煎法频服。4、燥伤肝阴，筋脉痹阻证   临床表现：双目干涩，口干咽燥，心烦易怒，筋脉挛痛，屈伸不利，胁痛不舒，口苦纳呆，便秘溲黄，舌红质暗、苔白或黄或少津苔剥，脉弦细略沉，或略沉涩，或略弦细。选用茶方：  （1）疏风调肝代茶饮加减：南薄荷6g、菊花6g、桑叶3g、鲜青皮5g,煎汤代茶服。适用于肝经淤滞者。   （2）和肝代茶饮加减：香附6g、麦冬6g、白芍9g、归身9g，水煎代茶。适用于肝血不足者。5、燥伤肾阴，肢节痹阻证   临床表现：口干目涩，齿损发脱，腰膝酸软，肢节肿痛，活动不能，痹着不仁，倦怠少食，便干溲涩。舌红而暗，苔少苔剥，舌裂少津，脉沉细略弦。选用茶方：   保元引合滋肾清上代茶饮加减：人参、生地、熟地各一大片，玉竹6g、莲蕊6g、杜仲6g，煎汤代茶服。结语   本次推文介绍了中药代茶饮的概念、服用方法和干燥综合征患者的常用药方，服药宜忌可参照既往推文所述的中药煎服注意事项。患者朋友们需要注意的是，代茶饮可作为日常调护的补充治疗方法，但并不能替代正规诊疗，病情加重时需及时赴医。参考文献[1]邱建锡,谢芳.中药代茶饮在常见慢病防治中的研究进展[J].光明中医,2023,38(04):775-778.[2]王承德，沈丕安，胡荫奇主编.实用中医风湿病学.北京：人民卫生出版社,1996.05.[3]阎小萍.“辨五液,调五脏”论治干燥综合征[J].中医杂志,2017,58(22):1906-1910.[4]陈可冀主编.清宫代茶饮精华.北京：人民卫生出版社,2012.02.

什么是经方？   经方是指汉代以前经典医药著作中记载的方剂，以张仲景的方剂为代表。什么是痹证？   痹证多由正气不足，感受风、寒、湿之邪所致。一般分为三类。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”   我们日常所说的类风湿关节炎，属于“尪痹”。尪痹的概念由焦树德教授提出，强调病因是患者肝肾不足，外感风寒湿邪，日久损及肾脏，出现关节的畸形和功能丧失。   针对痹证的中医治疗，经方之中有不少可用的方剂。一.防己黄芪汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》组成：防己一两(12g)，黄芪去芦一两一分(15g)，甘草炒半两(6g)，白术七钱半(9g)，生姜四片，大枣一枚。主治：表虚不固之风水或风湿证方解：方中防己祛风行水；黄芪益气固表，且能行水消肿。两药合用，祛风而不伤表，固表而不留邪，共为君药。白术为臣药，补气健脾祛湿，与防己相配则增祛湿行水之力，与黄芪相伍增益气固表之功。甘草培土和中，调和药性，为使药。煎加姜枣为佐，调和营卫。诸药合用，使肌表得固，脾气得健，风邪得除，水湿得运，风水、风湿之证自愈。二.麻黄加术汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》组成：麻黄三两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草一两(炙)，杏仁70个(去皮、尖)，白术四两。主治：寒湿在表证方解：方中麻黄解表散寒，发汗祛邪；白术燥湿健脾；桂枝发汗解肌、温通经脉、助阳化气；杏仁发散风寒，宣肺开郁，调畅气机；炙甘草调和诸药。三.麻黄杏仁薏仁甘草汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》组成：麻黄（去节，汤泡）6g，杏仁十个（去皮尖，炒）6g，甘草(炙)3g，薏苡仁12g。主治：风湿在表，湿郁化热证方解：方中麻黄疏风散邪，用量较轻，故发汗之力不强，以微汗为宜；杏仁宣肺降气，疏散肺经的痰湿；薏苡仁利湿健脾、舒筋除痹；甘草健脾，调和诸药。全方发挥祛风除湿，解表通阳之效。四.黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》组成：黄芪9克，桂枝9克，白芍9克，生姜18克，大枣4枚。主治：血痹方解：方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。五.桂芍知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》组成：桂枝12克，芍药9克，甘草6克，麻黄12克，生姜15克，白术15克，知母12克，防风12克，附子10克(炮)。主治：诸肢节疼痛、身体尪羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐者。方解：本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风旨在发汗解表并治呕逆。加入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母利尿消肿，故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。六.乌头汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》组成：麻黄、芍药、黄芪、甘草（炙）各三两，川乌（㕮咀，以蜜二升，即出乌头）五枚。主治：寒湿痹阻证方解：方中乌头味辛苦，性热，有毒，其力猛气锐，内达外散，能升能降，通经络，利关节，其温经散寒，除湿止痛，凡凝寒痼冷皆能开之通之；麻黄辛微苦而温，入肺、膀胱经，其性轻扬上达，善开肺郁、散风寒、疏腠理、透毛窍，其宣散透表，以祛寒湿。二者配伍，同气相求，药力专宏，外能宣表通阳达邪，内可透发凝结之寒邪，外攘内安，痹痛自无。芍药宣痹行血，并配甘草以缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性；白蜜甘缓，以解乌头之毒。诸药相伍，使寒湿去而阳气宣通，关节疼痛解除而屈伸自如。壹临床应用    研究显示，单用乌头汤治疗RA8周后，患者疼痛与肿胀缓解显著；病情活动度也得到明显改善，CRP、ESR和DAS28评分都明显降低；血清中炎症因子，如IL-6、TNF-α的水平也明显降低。   此外，乌头汤加味联合西药（DMARDs或NSAIDs）使用，在怕冷关节数、关节肿胀数、关节压痛数、视觉模拟评分、晨僵等指标方面改善作用均优于西药单独使用。贰临床应用   研究显示，黄芪桂枝五物汤和西药甲氨蝶呤同用，连续治疗6周。   能显著地降低关节位压痛数及肿胀数、ESR，减轻患者疼痛感，提高患者生存质量。改善DAS28评分与中医证候评分。参考文献：[1]巴鑫,陈哲,涂胜豪.乌头汤治疗类风湿关节炎的研究进展[J].医药导报,2023,42(02):173-177.[2]张颖霞.黄芪桂枝五物汤对类风湿关节炎疗效分析[J].光明中医,2020,35(07):968-971.

焦树德教授是全国首批500名名老中医之一，焦老一生精研岐黄，博采众长，学贯中西，注重学术，勤于临床，对于中医风湿病领域有着卓越的贡献，不仅首创“尪痹”这一病名，而且确立了尪痹的治则和代表方药，可以说是中医风湿病的奠基人。焦老在临床应用桂枝芍药知母汤有着丰富的临床经验，本期我们就一起来学习这一经方在风湿病中的应用。组成及方解桂枝12g、白芍9g、知母12g、生姜15g、白术15g、防风12g、麻黄6g、炙甘草6g、制附片6g本方主治风寒湿三气杂至痹阻经络，气血不通而致的全身关节疼痛，久久难愈，身体尪羸（指关节肢体僵屈变形，不能自由活动，身体羸瘦衰弱，生活不能自理），脚肿如脱（行路不方便的意思，脚肿的好像跟身体脱离一样），头眩短气，温温欲吐（要吐可是不吐）等症。方中桂、麻、防风温散风寒，芍药、知母和阴防热燥，生姜、甘草调胃和中，白术配附子温经散寒、祛寒湿痹痛。诸药共奏祛风寒湿、温经脉、止疼痛之效。焦老从20世纪50年代后期便常用本方的临证加减以治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎，认为本方适用于这类造成关节肢体变形、骨质破坏的疾病，也获得了十分理想的临床疗效。焦老把桂枝芍药知母汤和《太平惠民和剂局方》的虎骨散合并起来进行随证加减，定名为补肾祛寒治尪汤。同时把具有肢体关节变形，骨质受损的痹证命名为“尪痹”。这便是这一中医病名的由来。●补骨脂9~12g、熟地黄12~24g、川续断12~18g、淫羊藿9~12g、制附片6~12g、骨碎补10~20g、桂枝9~15g、赤、白芍各9~12g、知母9~15、羌、独活各10~12g、防风12g、麻黄3~6g、苍术6~10g、威灵仙12~15g、伸筋草30g、牛膝9~15g等方中以川续断、补骨脂补肾阳，壮筋骨；制附片壮肾阳，祛寒邪；熟地黄补肾填精，养肝益血，共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风；淫羊藿补肾阳，祛肾风；桂枝、羌独活、威灵仙搜散少阴经、太阳经及肢体的风寒湿邪；白芍养血荣筋，缓急舒挛，共为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，配熟地黄可温肌腠，苍术化湿，赤芍活瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，地鳖虫活瘀壮筋骨，伸筋草舒筋活络，松节通利关节，共为佐药。其中赤芍、知母、地整虫兼具反佐之用，以防湿药化热。牛膝益肾并能引药入肾，为使药。焦老根据临床患者的情况，对加减进行了总结：上肢病重者，加片姜黄10g；瘀血明显者，加红花10g、乳香、没药各6g、皂角刺6g；腰腿痛明显者，可去松节、苍术，加桑寄生30g、杜仲12g，并加重川续断、补骨脂用量；关节痛重者，可重附片的用量，再加草乌9g；舌白厚腻者可去熟地黄，加砂仁5g、藿香10g；脘胀纳呆者，可加陈皮、焦芽、焦神曲各10g。需要注意的是，本方以治本为主，往往需服4~6周才出现疗效。前人的方剂、经验总结是留给我们的宝库，我们应当珍视，认真研读，深入思考，灵活运用。在临床应用方剂时应以中医理论为指导，理、法、方、药是密切联系在一起的，“理”贯穿在法、方、药之中，不能截然分开。符合辨证论治，适当加减方剂中的药物或用量。绝不能照搬前人的成方，要因人、因时、因地的调整组方及药量。临床用药必须根据病情需要，应补则补，应泻则泻，应热则热，应凉则凉。李东垣：“善用方者不执方，而未尝不本于方也。”便是方剂加减规律在中医临床中的灵活与必要性。以上图片均来自网络参考文献【1】焦树德.焦树德方药心得[M].北京:中国医药科技出版社,2017:1-9，102-106